한국인의 만성 간염 관리와 치료 -5 (2011/1/24)

한국인의 만성 간염 관리와 치료 -5

1) Epidemiologic and genotypic characteristics of HBV in Korea - 정우진 교수 (계명의대)   2) B형 간염의 국내외 치료 지침과 변경된 보험급여 기준 - 김상균 교수(순천향의대)   3) 내성 B형 간염환자의 관리 - 이태희 교수(건양의대)   4) 만성 C형 간염 - 전대원 교수(한양의대)   5) Panel Discussion * 패널: 장정원 교수 (가톨릭의대), 우현영 교수 (부산의대)   ▲ 좌장 배시현 교수(가톨릭의대) ‘한국인의 만성 간염 관리와 치료’를 주제로 한 학술좌담회가 최근 본지 주최로 진행됐다.   많은 관심에도 불구하고 늘어만 가고 있는 간염과 그 관리를 주제로 한 이번 학술좌담회는 간학회 홍보위원들이 주축이 돼 향후 학회가 고민해야 할 다양한 문제점들에 대해 집중 의견을 나눴다는 점에서 주목받고 있다.   가톨릭의대 배시현 교수(간학회 홍보위원장)를 좌장으로 계명의대 정우진 교수, 순천향의대 김상균 교수, 건양의대 이태희 교수, 한양의대 전대원 교수 등이 발표자로 나선 이번 학술좌담회 내용은 총 5회에 걸쳐 연재된다.<편집자 주>       Panel Discussion ■ 좌장 배시현 교수 : 정우진 교수님이 간경변증의 부작용은 감소하는데 백신접종과 관련된 간암 발생률 차이는 별로 없어 보인다고 하셨습니다. 사실은 imaging의 발달로 발견율이 많이 높아진 것이 아닌가 생각됩니다. 그래서 1980년대와 2000년대에서 발생률이 발견율이 많아지면서 큰 차이가 없게 보이는 것 아닌지 생각됩니다. ■ 전대원 교수 : 한 가지 요인만 관여하는 것은 아니라고 생각되고 보고되었던 백신접종과 간암 발생의 두 요인만 가지고 보니깐 시기적으로 그러했다는 것이지, 간암 발생의 이유가 무엇인지는 보지 못한 상태입니다. 백신접종으로 B형 간염으로 인한 간암은 줄었지만 C형 간염으로 인한 간암은 늘었는지 좀 더 조사해 봐야 합니다. ■ 좌장 : 여러 가지 원인별, 소간암의 정의는 영상기술의 발달로 자꾸 크기가 작아지고 있습니다. 진단기준에 따른 발견율이 높아지면서 발생률이 차이가 없는 것도 있습니다. 그런 문제를 다 분석해야 됩니다. ■ 정우진 교수 : 경구용 항바이러스제가 본격적으로 사용된 후 3년이 넘어가고 있기 때문에 초기에 제기되었던 경구용 항바이러스제가 정말로 간암 발생률을 줄여 줄지에 대한 답도 국내에서 나올 시기가 되었다고 봅니다. ■ 김상균 교수 : 항바이러스 치료를 한 환자와 하지 않은 환자를 장기간 분석한 연구들을 메타분석한 결과가 나왔는데, 항바이러스 치료가 간경변증, 간암을 의미있게 줄여 주었습니다. 내성이 발생한 환자에서는 그러한 차이가 현저히 줄어들었습니다. ■ 좌장 : 지금 연대에서 다기관 연구로 진행하는 것 중 entecavir와 lamivudine의 비교임상으로 간경변증 환자에서 5년 동안 약을 제공하면서 약제간 합병증 발생 감소율이 다를 것인지 알아보고 있습니다. 그것도 그러한 자료로 사용할 수 있을 것입니다. 제 환자 중 가임기 여성인데 미국에서 임신을 했는데, viral load가 108 copies/mL 이상인 상태로 임신이 되어서 출산이 얼마 남지 않은 상태에서 항바이러스 제제를 사용했습니다. 출생 후 백신접종과 immunoglobulin을 줘서 치료 실패를 줄이겠다는 목적으로 tenofovir를 복용하였습니다. 실제로 가임기 여성이 임신하고 출산 전에 viral load를 낮추어 백신접종 실패를 낮추기 위해 항바이러스 제제를 사용하는 것을 몇몇 소규모 연구에서 봤습니다. ■ 정우진 교수 : B형 간염인 여성 환자가 임신을 하는 것에 대해 의사들이 임신을 하지 말라고 하는 경우도 있습니다. B형 간염 환자가 아이를 출산했는데 모유수유를 할 것인지 말 것인지에 대해서도 내과와 산부인과 의사들 간 견해 차이가상당히 있습니다. 이러한 것들이 정리되어서 발표되어야 할 것 같습니다. ■ 좌장 : WHO에서는 수유를 제한하지 않는데 거기에 대해 어떻게 생각하시는지요? ■ 장정원 교수 : 논문을 보면, 모유 내 바이러스 농도를 쟀는데, 혈중 바이러스 농도가 높은 환자들에서 체액에서의 바이러스 농도도 높았습니다. 체액에서의 농도는 혈중보다는 낮았지만 copies/mL로 측정이 되었습니다. 모유수유에 대해 물어보시는 분이 많은데, 저는 산모에게 모유수유를 할지, 말지에 대해 먼저 물어봅니다. 하겠다고 하면 혈중 HBV DNA를 확인하고 수치가 낮으면 괜찮다고 이야기 해줍니다. 실제 모유를 해서 감염된 경우는 없었습니다. 그렇지만 책에서는 면역학적 방어벽이 깨진 상태에서 수유를 권고하고 있지 않습니다. ■ 좌장 : 바이러스의 route가 IV로의 노출이 아니고, 태어나면 바로 백신을 통해 immunoglobulin을 주기 때문에 수유를 해도 괜찮은 거라고 생각합니다. 하지만 백신접종을 안 한 경우라면 oral route로 들어가도 감염이 될 가능성이 높습니다. 요즘은 미국간학회에서도 백신접종하는 시간을 산실에서 태어날 때 바로 immunoglobulin을 주라고 합니다. 교과서에서는 12시간 내라고 되어 있지만 태어나자마자 바로 주라고 합니다. ■ 장정원 교수 : 산모가 B형 간염 환자인데, 백신접종, immunoglobulin을 다 줬는데, 아기가 전염되었던 경우를 경험했습니다. 다른 선생님들은 경험이 있으신지요? ■ 우현영 교수 : 저는 그런 케이스는 경험해보지 못했습니다. 저는 산모가 viral titer가 높으면 telbivudine을 쓰고 낮추려고 노력합니다. 산모가 모유수유를 하겠다고 하면 약을 처방하시는지 아니면 약을 중단하시는지 아니면 모유수유를 하지 말라고 하시는지 궁금합니다. ■ 좌장 : 질문하신 내용은 정말 어렵고 상당히 고민스러운 내용이고 답이 없는 것입니다. ■ 김상균 교수 : 제 나름대로 생각은 모든 것이 risk/benefit인 것 같습니다. 모유수유와 약제 복용 중 어떤 것이 더 이득이 되는지에 대해 면밀하게 저울질 할 수 밖에 없습니다. 모든 사람에게 적용시킬 수는 없고 지역별, 환자의 상황에 맞춰서 할 수 밖에 없습니다. 모유 수유할 때 아이가 엄마의 젖을 깨물기 때문에 상처가 나는 경우가 있고 감염의 위험성이 있기 때문에 모유수유를 하는 것을 조심스럽게 고려해야만 합니다. 여기서 또 risk/benefit의 문제가 생기는데 약을 주면서 모유수유를 하라고 할 것인지 아니면 약을 주지 않고 모유수유를 하지 말라고 할 것인지 어려운 문제가 있습니다. 저는 산모인데 임신 중에 flare up이 되어서 헵세라까지 사용했습니다. 임신을 계속 끌고 가서 아이를 낳았는데 결국 아이가 B형 간염에 감염되었습니다. ■ 우현영 교수 : 마지막에 viral titer가 낮아졌는데도 아이가 감염되었는지요? ■ 김상균 교수 : 쉽게 잘 내려가지 않았고 제 기억에 5 log copies/mL 이상이었습니다. ■ 전대원 교수 : 임신 2-3개월 정도된 산모가 와서 항바이러스 제제를 달라고 하는 경험을 했습니다. 제가 아직 입증된 바 없다고 했지만 산모가 다른 논문을 근거로 대면서 약을 처방해 주길 원해 결국은 사용했습니다. 모유수유 등에 대해 찾아봤더니 미국 CDC에서는 환자나 의사 교육 프로그램이 잘 되어 있었는데, 모유수유는 원칙적으로 금하지 않는다고 했고 이유로는 백신접종이 되었기 때문이라고 했습니다. 다만 산모가 항바이러스 제제를 복용하는 경우에는 유즙에서 고농도로 농축되기 때문에 모유수유를 권고하지 않았습니다. ■ 이태희 교수 : 본인이 임신한 줄 모르고 lamivudine을 복용했었는데 알고도 마지막까지 약을 복용했습니다. 다행히 산모와 아이가 모두 괜찮았습니다. 그런 것을 보면 실제로 우리가 걱정하는 것보다는 약이 비교적 안전하지 않을까 추측되지만 아직 그것을 증명하기는 어렵습니다. 이미 grade B로 증명된 약이 있기 때문에 굳이 다른 약을 쓸 필요는 없을 것 같습니다. 산모가 오면 viral titer가 높고 보험기준이 되면 항바이러스제를 사용하자고 합니다. 모유 수유는 웬만하면 하지 말라고 합니다. ■ 좌장 : 두 번째 강의 내용이 우리나라 치료지침과 변경된 급여기준인데 질문이 있으시면 해주시기 바랍니다. Roadmap에서는 12주에 1 log10 IU/mL 24주에 2 log10 IU/mL로 정해져 있는데, Roadmap이 지금 사용하면서 만들어진 것이 아니라 한참 전에 만들어진 것이고 C형 간염에 대한 Roadmap도 바뀌고 있기 때문에 12주, 24주 개념을 조금 엄격하게 바꿔야 하는 것이 아닌가 생각되는데, 의견을 말씀해주시기 바랍니다. ■ 장정원 교수 : 초기 치료할 사람을 잘 선택하는 것이 매우 중요한데, 저는 Roadmap을 잘 적용하지 않고 있습니다. 사실 비용문제가 있기 때문에 케이스마다 어려운 부분이 있었습니다. ■ 정우진 교수 : 내성문제가 대두되면서 Roadmap의 개념도 알게 되고 저는 최근에 나온 약제로 많이 사용합니다. 개인적으로 antiviral potency가 높고 genetic barrier가 높으며 내성률이 낮은 최근 약제를 거의 초치료로 사용하고 있습니다. ■ 전대원 교수 : Roadmap을 너무 엄격하게 하다 보면 너무 불필요하게 약을 교체하거나 추가하는 일이 생겨 오히려 다제내성을 많이 생기게 할 수 있지 않을까 생각됩니다. 두 가지를 병용하는 것에 대해 안전성이 입증되지 않은 상태입니다. 개별회사에서 그 약에 대한 장기 독성은 연구하지만 다른 약제와의 병용에 대한 장기독성 연구가 없습니다. 지금도 엄격한데도 불구하고 1차 치료기관에서 한 번 내성이 생기면 어려운데, 너무 보편 타당하게 풀어버리면 너무나 많은 다제내성이 생길 수 있지 않을까 생각됩니다. ■ 좌장 : High viral load로 107, 108 log copies/mL 이상되는 환자에게 항바이러스 제제를 사용해서 12주 내에 HBV DNA level이 어느 정도로 떨어져야 한다고 생각하시는지요? ■ 우현영 교수 : 2 log copies/mL 이상 떨어지는 것이 바람직하다고 생각합니다. Adefovir는 잘 안되는 경우가 많아서 1 log copies/mL만 떨어져도 어느 정도 효과가 있다고 생각하고 사용합니다. ■ 김상균 교수 : Entecavir를 사용하는 환자에서는 다른 대안이 없어서 계속 사용하고 있습니다. Roadmap대로 치료는 안하고 있고 그것을 받아들이는 것이 시기상조라고 생각합니다. 계속 끌고 갈 수 밖에 없는 상황인데 중간에 바꾸거나 병용하라는 것이 너무 시기상조가 아닌가 합니다. 항바이러스 치료를 함부로 시작하지 않는 것이 지금 현 상황에서 선택할 수 있는 가장 좋은 방법이 아닌가 합니다. 정말 잘 선택해서 치료해야 합니다. ■ 이태희 교수 : 처방의 90-95%까지는 심평원 기준에 충실하게 사용하는 것 같습니다. 가끔 환자가 경제적인 여력이 되거나 많은 자료를 가지고 와서 해달라고 하면 바꾸기도 합니다. ■ 좌장 : 강연과 토론에 감사 드립니다. 오늘 좋은 이 자리에 참석해 주신 선생님들께 감사 드립니다. ▣