한국인의 만성 간염 관리와 치료 -4 (2011/1/24)

한국인의 만성 간염 관리와 치료 -4

1) Epidemiologic and genotypic characteristics of HBV in Korea - 정우진 교수 (계명의대)   2) B형 간염의 국내외 치료 지침과 변경된 보험급여 기준 - 김상균 교수(순천향의대)   3) 내성 B형 간염환자의 관리 - 이태희 교수(건양의대)   4) 만성 C형 간염 - 전대원 교수(한양의대)   5) Panel Discussion * 패널: 장정원 교수 (가톨릭의대), 우현영 교수 (부산의대)   ▲ 좌장 배시현 교수(가톨릭의대) ‘한국인의 만성 간염 관리와 치료’를 주제로 한 학술좌담회가 최근 본지 주최로 진행됐다.   많은 관심에도 불구하고 늘어만 가고 있는 간염과 그 관리를 주제로 한 이번 학술좌담회는 간학회 홍보위원들이 주축이 돼 향후 학회가 고민해야 할 다양한 문제점들에 대해 집중 의견을 나눴다는 점에서 주목받고 있다.   가톨릭의대 배시현 교수(간학회 홍보위원장)를 좌장으로 계명의대 정우진 교수, 순천향의대 김상균 교수, 건양의대 이태희 교수, 한양의대 전대원 교수 등이 발표자로 나선 이번 학술좌담회 내용은 총 5회에 걸쳐 연재된다.<편집자 주>       만성 C형 간염 ▲ 전대원 교수<한양의대>   ■ 만성 C형 간염에 대한 가이드라인 개정 내용 2009년에 미국간학회와 유럽간학회 가이드라인이 개정되었기 때문에 만성 C형 간염에 대해 변경된 내용을 위주로 소개하고 최근 대두되고 있는 치료법에 대해 살펴보고자 한다. 가장 크게 변한 개념은 치료반응에 따른 환자별 맞춤치료(response guide treatment or trailored treatment)라는 것인데, 지금까지 C형 간염 genotype 1인 경우에는 12주째에 virological response을 봐서 EVR (early virological response)이 있는 경우에는 치료를 하고 그렇지 않으면 치료를 중단할 것을 권고하고 있는데, 최근 들어서는 치료 중에 환자의 초기 바이러스반응이 중요하다고 알려지면서 12주째에 바이러스가 완전하게 소실되지 않는 경우 24주에 다시 혈청 바이러스검사를 시행하여 음전되지 않는 경우 치료를 중지 할 수 있다고 제안하고 있다. 반면에 대상환자에 대해서는 크게 변한 것이 없다. 치료 용량에 대해서는 일반적인 Peg IFN과 ribavirin (RBV)을 같이 사용하는 것을 권고하고 있으며, Peg IFN은 알파-2a와 알파-2b가 있는데 각각에 사용되는 ribavirin (RBV) 용량이 다르다. 만성 C형 간염의 치료는 최초에 인터페론을 사용하였으며 최근에서는 반감기를 늘린 페그인터페론을 ribavirin (RBV)과 같이 사용하면서 치료 반응율이 많이 향상되었으며 부작용도 줄어들어 현재로는 두 가지를 병용하는 것이 표준치료로서 인정받고 있다. 현재까지 치료 전 치료 성공(virological response)가능성이 높을 것으로 예측되는 지표로는 유전자형(genotype)이 가장 중요한 것으로 되어 있다. 최근에는 유전자형과 함께 치료 전 HCV RNA 농도가 중요한 예측인자로 인정되고 있다 지속적 바이러스 반응(sustained virological response, SVR)은 genotype 1과 genotype 2가 다른 것으로 되어 있고 치료 전 HCV RNA 농도가 얼마인지에 따라 SVR rate에 차이가 있는 것으로 되어 있다. 앞서 언급한 바와 같이 치료 중 바이러스 농도의 변화(Viral kinetics) 부분이 최근에 가장 많이 변했는데, 치료 4주에 혈청 바이러스 농도를 측정하여 반응을 살펴보는 것을 rapid viral response (RVR)이라고 한다. 최근 연구에서는 RVR 검사에서 바이러스가 소실되는 경우 매우 좋은 치료 성공의 예측인자로 보고되고 있다. 일부 연구에서는 치료 4주째에 HCV RNA가 음전이 되는 경우에는 치료를 단축할 수 있다고 조심스럽게 권고하고 있다. Genotype 1인 경우에는 48주에서 24주로 줄이거나 genotype 2/3인 경우에는 24주에서 16주로 줄일 수 있다고 권고하고 있다<그림 1>. 치료 4주째 RVR이 오는 경우에는 genotype 1에서 24주 치료나 48주 치료나 치료성적이 비슷하다고 보고되고 있고 genotype 1에서 RVR이 있는 경우 치료단축에 대해 조심스럽게 얘기가 되고 있고, genotype 2/3도 마찬가지로 4주째 RVR이 오는 경우에는 16주 치료와 24주 치료의 RVR rate이 비슷하기 때문에 RVR이 있는 경우에는 치료 기간을 단축할 수 있다고 권고하고 있다. 하지만 이에 대하여 반대하는 의견도 있어 추가적인 연구가 필요하겠다. 유전자 형 1형인 경우 RVR이 달성되는 경우에는 문제가 없지만 RVR이 오지 않고 12주에 바이러스 검사에서도 완전히 음전이 되지 않는 경우 24주째 HCV RNA를 측정하여 계속 양성이면 치료종료를 검토할 수 있다는 의견이 있다. 동시에 virological response가 늦을 경우에는 genotype 1에서는 연장치료를 하는 것이 이익이 있을 수 있다고 미국간학회에서 권고하고 있다. 이런 경우에는 48주에서 72주로 연장했을 때 RVR의 gain이 있었다고 보고하고 있다. 그러나 현재 대한간학회 가이드라인에서는 EVR을 한 번만 측정하고 2 log copies/mL 이상 감소하면 지속적으로 치료할 것을 권고하고 있다. 또한 아직 이에 대한 우리나라를 포함한 동양권에서의 연구결과가 부족하여 이러한 서양의 결과를 한국에서도 그대로 받아 드릴 수 있는지에 대한 연구가 필요하다. ■ 부작용 C형 간염의 치료에 중요한 부분이 치료에 따른 부작용과 이로 인한 약물 순응도의 저하이다. 연구마다 다소 차이는 있지만 치료를 받은 사람의 약 90%는 최소 한가지 이상의 크고작은 부작용을 겪게 되고 약 10%에서는 약물의 조절이 필요한 정도의 부작용을 경험한다고 알려져 있다. 이중 혈색소 또는 빈혈수치(Hb)가 감소하거나 혈소판 수치가 감소하는 것을 흔하게 경험하게 된다. 혈색소가 떨어져서 erythropoietin을 사용했을 때 RVR gain이나 환자에게 이점이 있는지에 대한 연구가 몇 가지 진행되었다. 현재까지 진행된 연구에서 erythropoietin 사용이 지속바이러스반응율(SVR)을 높이지는 못 하였으나 Epoetin Alfa를 사용함으로 인해 전체적인 삶의 질이 증가되었으며 이로 인한 약물의 순응도가 증가 되었다고 하였다<그림 2>. 따라서 선택적인 경우에 Hb이 떨어진 경우에 erythropoietin을 사용할 수 있다고 권고된다. 동시에 혈소판 감소증이 있는 경우 thrombopoietin을 사용해서 C형 간염의 치료 적응증을 좀 더 넓힐 수 있고 더 많은 환자들이 치료를 받을 수 있게 되었으며 보다 많은 환자들이 끝까지 치료를 마칠 수 있었다는 연구결과가 있다. 그러나 아직 이러한 보조적인 치료 방법이 환자의 전체적인 치료 성공율이나 생존율을 높일 수 있는지에 대한 연구는 아직 부족하다. 미국간학회에서도 관례적으로 erythropoietin이나 thrombopoietin을 사용하고 있지는 않지만 선택적인 상황에서 이런 약제를 사용할 수 있다고 제시하고 있다. ■ 새로운 치료 약제 마지막으로 새로운 약제에 대해 몇 가지 소개하고자 한다. 현재까지 가장 표준치료로 인정되는 것은 Peg IFN과 ribavirin (RBV)의 병용요법이다. Protease inhibitor가 몇 가지 임상을 마치고 결과가 보고되고 있다. 처음에 연구된 것이 telaprevir (TVR)인데, ADVANCE 연구에서는 Peg IFN+ ribavirin (RBV) 투여군과 여기에 telaprevir를 추가한 군을 비교하였는데 Peg IFN+ribavirin (RBV)+telaprevir 투여군에서 SVR rate이 거의 20% 이상 높다고 보고하였다. 부작용이나 virological response, viral breakthrough가 보고되어 추가적인 임상이 필요하다. 최근에 발표된 SPRINT-2 연구는 표준치료를 한 다음 4주 이후에 boceprevir (BOC)를 추가하였다. 흥미롭게 결과는 일반적인 표준치료에 비해 30% 가까이 SVR rate이 높게 나왔다<그림 3>. 하지만 역시 viral resistance, viral breakthrough 등 많은 부작용이 있기 때문에 추가적인 임상연구가 필요하다. 아직까지는 일차약물로 protease inhibitor가 확고하게 자리를 잡지 않았지만 새로운 protease inhibitor가 부작용, viral resistance, viral breakthrough를 해결한다면 향후 삼중요법이 C형 간염 genotype 1에서 일차선택사항으로 가능하리라 생각된다. ■ 요약 최근 들어 많이 바뀐 것은 viral kinetics로 RVR이라는 개념이 있어서 4주째 virological response가 좋아서 음전된 경우에는 치료를 단축할 수 있다는 연구결과가 보고되었다. 또한 12주째 바이러스 반응이 완전히 하지 않은 경우에는 24주째에 다시 viral test를 해서 그 때도 음전되지 않으면 치료 종결을 할 수 있고, 24주 이후에 늦게 complete virological response를 보이면 치료를 연장하는 것을 권고하고 있다. 하지만 아직 이러한 결과를 임상에서 그대로 적용하기에는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 그러나 분명한 사실은 앞으로 만성 C형 간염의 치료의 방향은 환자의 치료 반응에 따라 개별화되는 방향으로 전환되고 있다는 것이다. ▣