[스크랩] 간암증상. 간경변증의 복수. 합병증 복막염, 패혈증, 간신증후군. 8

간암증상. 간경변증의 복수. 합병증 복막염, 패혈증, 간신증후군. 8

글의 목차
1. 복수의 발생원인
2. 복수의 진단
3. 복수의 치료
(1) 일반적인 치료
(2) 식이요법
(3) 복수천자
(4) 난치성복수에 대한 치료
4. 복수의 합병증
(1) 자발성 세균성복막염
(2) 비브리오 패혈증
(3) 간신증후군

1. 복수의 발생원인

복수는 간경변증 환자의 10%는 발생한다. 그리고 자각증상이 없든 간경변증 환자에서 복수로 인한 증상이 간경변증에 대한 첫 증상으로 나타나는 경우가 많다. 이러한 복수는 간경변증의 원인에 관계없이 발생하나  간경변증의 중증도에 따라서 발생한다.

복수는 간경변증이 더 이상 병리적인 변화에 대응할 수 없는 한계의 단계에서 발생하며 복수의 중증도는 약물로 치료되는 단계, 약물로 치료되지 않는 간신증후군으로 구분한다. 복수가 있는 많은 환자가 세균성복막염이나 간신증후군이 발생하여 치명적인 상황으로 갈수가 있다.

그러므로 복수의 정도는 환자의 전체적인 예후를 예측하는 인자로서 사용한다.
복수가 있는 환자의 몸은 생태는 나트륨을 지나치게 축적하려고 하기 때문에 소변내의 나트륨의 배출량은 하루에 5mEq 미만으로 감소한다. 이것은 체내에 나트륨이 결핍된 것이 아니고 증가된 상태가 된 것이다. 이렇게 체내의 나트륨의 증가는 복수형성의 결과가 아니고 원인이다. 왜냐하면 나트륨의 축적이 복수형성보다 앞선다는 것이 밝혀졌기 때문이다.

나트륨의 축적에 의하여 증가된 체액은 문맥고혈압에 의하여 말초조직보다 복강내에 고이게 된다. 그리고 문맥의고혈압은 소변내 나트륨의 배출정도와 교감신경계의 활성도, 레닌-안지오텐신-알도스테론계의 활성도에 비례한다.

복강내 체액은 횡경막을 통해서 흡수되나  간경변증환자는 문맥고혈압으로 인해서 간림프액 생산이 증가하고 모세혈관 밖으로 혈장이 삼출되어 체액의 흡수한도 이상으로 체액이 생산되어 복강내에 고이게 된다.

2. 복수의 진단

복부의  둘레가 커지면서 복부팽만감이 생김으로 복수가 생기는 것을 환자가 먼저 알게 되는데  횡경막 상승으로 숨이 찬다. 500ml 이상의 복수가 차면  타진 시 탁음의 위치변동, 수액파 및 옆구리가 불거지는 것을 볼 수 가 있다.

복수량이 적거나 국소적인경우는 초음파를 이용하여 검사한다. 배양검사는 검체를 채취하여 세균 배양병에 주입하여 세균을 검출한다. 새로이 발생한 복수환자는 복강내 상태를 파악하기위해 초음파검사를 시행한다.

간경변증이 복수의 80%이상을 차지하나 다른 질환도 고려해야한다.
혈청, 복수 간기울기(SAAG)로 복수의 원인을 구분하는 데 가장정확한 지표로 사용한다. 이기울기가 1.1g/dl 이상인 경우 95%이상 정확하게 문맥고혈압을 진단할 수 있다.

3. 복수의 치료

복수자체는 환자의 생명에 직접적인 영향을 주지 않으나 복부통증이나 호흡곤란과 제대탈장과 같은 합병증을 동반함으로 복수자체를 치료해야한다.
간경변증환자에게서 복수가 발생하는 것은 지금까지 유지되어오든 신체의 보상 기전이 한계를 넘어서 비대상 상태로 진행되었음을 의미한다.  즉 간경변증이 깊은 정도로  진행되었음을 말하는 것이다.

간경변증복수환자의 1년 생존율이 50%, 5년 생존율은 32%로 예후가 불량한 것은 이러한 사실과 일치한다. 그리고 복수환자는 2년 이내에 32%, 5년 내에 41%에서 간신증후군이 발생하는 데 간신증후군은 발생 몇 주 만에 95%가사망하는 치명적인 질환이다.
그리고 세균성 복막염은 복수환자의 15%가 발생하는 데 5년 내에 70%가 사망에 이른다.

그러므로 간경변증환자가 복수가 발생하면 보다 적극적인 치료를 계획해야하는 데 가장효과적인 치료술 인 간이식수술의 적응여부를 판단하여 이에 대한 준비를 하는 것이 타당하다.

(1) 일반적인 치료
복수환자는 안정을 취하게 하는 것이 좋은 데 그렇게 함으로서 체내 대사산물의 발생을 억제하고, 문맥 및 신장의 혈류가 증가하여 신장의 청소기능을 호전시키고 알도스테론의 저하를 유발함으로서 이뇨작용을 촉진시킬 수 가있다.  이러한 효과는 환자가 2시간동안 누워있어야 한다.

(2) 식이요법
무엇보다도 중요한 것은 음식 내 염분 특히 나트륨을 제한하는 것이다. 나트륨 1g은 200ml 수분을 체내에 축적시키는 역할을 한다.  간경변증 복수환자는 소변으로 배출하는 나트륨의 량은 하루에 0.2g이며 소변외 경로로 배출하는 량은 0.5g 이다. 따라서 0.5g 이하의 량만을 섭취해야하는 하는 데 이러한 저 염식은 맛이 없어서 먹기가 힘들며 조리하는 데 까다로워  현실적이지 못하다.

그러므로 초기에는 나트륨2g  소금으로는 5g 에 해당하는 염분제한으로 복수를 조절하며  필요하면 더 줄이도록 한다. 이때에 수분섭취량은 하루에 1L 이내로 제한하여야 저 나트륨  혈증을 방지할 수 있는 데, 실제로는 전날의 소변배출량이 섭취할 수 있는 수분의 량이라고 보면 된다. 칼륨은 하루에 100mEq 정도는 섭취해야한다.

영양은 하루에 1500-2000Kcal, 단백질은 70g 정도를 공급해야하는 데 지나친 소식은 신진대사를 감소시켜 환자를 쇠약하게 함으로 주의해야한다.  그러나 고단백음식은 대체로 나트륨의 함량이 많기 때문에 식물성단백질을 적극적으로 이용해야한다.

환자에게 고통을 주는 무염식을 유지하자면 요리법을 변경해야한다.  두부를 기름에 바삭바삭하게 튀기면 간장이 없어도 먹을 수가 있고 누룽지를 푹 끓이면 간장 없이 먹을 수 가있다.

복수는 대부분은 약물 없이 식이요법으로 잘 조절된다. 특히 간경변증 환자의 경우는 안정과 식이요법은 효과적이다. 복수가 조절되지 않는 난치성복수는 대개 과다한 염분섭취로 인한 것이기 때문에 환자들에게 이에 대한 교육을 하고 염분섭취에 대한 동기유발을 제거하는 것이 절대적으로 필요하다. 
   
(2) 이뇨제
안정과 식이요법으로 4일 동안 체중이 1kg 이상 감소하지 않는 환자들에게 이뇨제를 사용한다.
이뇨제는 크게 고리부 이뇨제와 원이부 이뇨제로 나눌 수 있다. 전자는 이뇨작용이 매우강하며 칼륨을 배출하는 이뇨제로서 thiazide, furosemide, bumetamide, ethacrynic acid 가 있고 후자는 이뇨작용이 비교적약하며 칼륨은 보존하는 이요제로서  spionolactone, amiloride, triamterene 이여기에 속한다.

이러한 이뇨제는 우선 한 종류를 먼저 사용하여 반응을 보고 다른계통의 이뇨제를 추가하여 사용하는 데 작용시간이 긴 약물은 약물을 중단한 후에도 지속적으로 이뇨 및 전해질의 변화를 초래하기 때문에  사용할 때 에 신중을 기하여야한다. 특히  thiazide 및 ethacrynic acid 는 간경변증환자에게는 작용시간이 늘어나기 때문에 사용할 때에 신중을 기해야한다.

이뇨제를 사용하는 환자의 20%는 유효순환 혈액의 감소로 탈수증과 질소혈증이 발생 할 수 있고 저나트륨증, 고칼륨증, 대사성산증등의 전해질 및 산, 염기대사장애가 초래되며, 하지의 근경련이 발생하고 신부전과 간성혼수가 유발되기도 한다.
특히 문맥압항진에의한 식도정맥류나 저혈압, 혈청 크레아티닌치가 2.0mg/dl 이상인 경우는 이뇨제를 사용할 수 없다.

(3) 복수천자
복수천자라는 것은 복수를 주사바늘로 빼어내는 치료법이다.  단 시간 내에 복수를 대량 배액하면 신부전을 초래할 수 도 있고  많은 단백질 손실을 초래할 수 있기 때문에 기피해왔든 치료방법 이였으나 최근 알부민을 주사하면서 시행하면 안전하다는 것이 입증되어 시행되고 있다.

전통적인 이뇨제를 사용하는 것보다 환자의 입원일수를 줄일 수 있는 치료로 이용되고 있으며, 호흡곤란을 동반한 복수환자나 이뇨제로 조절되지 않고  혈청 크레아티닌치가 높은 복수환자에게 사용하는 것이 바람직하다.

복수는 천자 후에 서서히 재 축적되어 2-3주후에 본래의 상태까지 차게 된다. 따라서 천자 후에 간경변증복수환자는 저 염식과 이뇨제사용을  지속해야한다.

(4) 난치성복수에 대한 치료
난치성복수를 조절하기위한 여러 가지 방법이 사용되나 현실적으로 효과적인 방법이 없다. 빈혈이 있을 때는 적혈구를 수혈하면 이뇨작용이 생길 수 있으며 mannitol 주사를  시도하기도 한다. 이 경우에 과혈용량에 의한 출혈의 위험성이 있음으로 3일이상지속해서는 안된다.

이러한 환자는 원인인 간 질환 자체가 문제임으로 복수만을 조절하는 것이 환자의 생명을 연장하는 가는 의문이지만 환자의 불편을 줄여주는 데는 도움이 된다.

간경변증 복수환자는 다양한 임상상태에서 치료를 받게 된다. 가장 중요한 예후인자는 간 질환의 원인과 잔여 간 기능의 정도이다. 대부분 간 질환의 진행과 병행하여 복수증도 진행하며 치료에 대한 반응도 차츰 줄여든다.

복수자체가 생존에 직접적인 영양을 주는 경우는 거의 없다. 오히려 과도한 치료로 인한 외인성 신부전과 같은 문제가 더 치명적 일수가 있다. 따라서 복수의 차료필요성을 정확히 파악하고 지나친 치료는 삼가고 환자에게 발병기전, 치료여부, 및 방법을 충분히 설명하여 불안감을 해소해야한다. 그렇게 함으로서 불필요한 치료를 받지 않도록 하고 잘못된 식이습관을 스스로 고치도록 해야 한다.

결론적으로 복수치료에서 가장 원칙적인 것은 어느 정도의 복수는 환자에게 관용이 되지만 지나치게 복수를 줄이다가 환자에게 오히려 여러 가지부담을 초래할 수 있다는 것이다.

4. 복수의 합병증

(1) 자발성 세균성복막염
복수를 동반한 간경변증환자들은 뚜렷한 일차적인 감염도 없이 자발성세균성 복막염을 일으킬 수 있다. 간 질환의 정도가 더 심할수록 더 쉽게 발생하며 예후가 불량하여 2년 생존율이 50% 미만이다.

전형적인 증상은 갑작스런 오한, 전체복벽의 통증, 반발압통이 있으면서 복수가 혼탁하고 백혈구수치가 증가를 보이며 세균이 검출된다.  그러나 어떤 환자는 이러한 전형적인 통증이나 압통이 없이 단지 황달이 심해지거나 간성뇌증에 빠지는 경우도 있다. 원인은 혐기성세균임으로 항생제를 투여한다.

(2) 비브리오 패혈증
비브리오는 대부분 해산물은 날것으로 섭취했을 때에 위장관을 통해 감염되거나, 해수에서 수영을 했을 때에 상처를 통하여 감염된다.  이 균은 간경변증 같은 면역저하 환자에서 패혈증을 일으키는 경우는  정상인의 경우는 증상이 다르다.

간경변 환자의 경우는 감염후 16시간의 잠복기를 거쳐서 오한과 발열이 갑자기 생기며 저혈압이 발생하고  37시간 내에 전이성 피부병변이 생긴다. 피부병변은 하지에 잘생기며 홍반성 병변으로 시작하여 수포가 생기며 괴사성 궤양으로 진행한다.

비브리오 패혈증으로 확진된 환자는 사망률이 50%에 이르며 저혈압이 발생한 환자는 대부분 사망한다.

굴과 같은 해산물을 섭취한  간경변 환자가 위와 같은 임상소견을 보일경우는 우선 비브리오 패혈증이 의심되면 항생제치려를 서둘러야한다.
복수가 없는 간경변 환자라도 해수가 상승하는 계절에는 해산물을 익히지 않고 섭취하는 것은 삼가야한다.

(3) 간신증후군
간신증후군은 간질환의 복수가 난치성으로 악화가 된 후에 간경변의 최종단계에서 발생하는 합병증으로 예후가 나쁘다.  간경변이 진행되면서 신장에는 문제가 없는 데 신혈관의 수축으로 간신증후군이 발생한다고 한다.

이 경우 복수발생원인이 더욱 심해지고 과도한 신혈관 수축으로 사구체여과율이 더욱 감소하여 신부전아 초래된다. 주증상은 복수가 심해지고 이뇨제에 반응을 하지 않는 다.
간신증후군은 신장에는 구조적인 이상이 없기 때문에 이론적으로 가역적이라고 했으나 간이식을 제외하고는 어떠한 치료도 실패하였다. 그러므로 간경변증에서 불치의 합병증이 되어왔다. 
무단복제나 전재를 하지 마십시요.  

          

출처 : YH자연의학

글쓴이 : YH자연의학 원글보기

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