B형 간염 치료의 최신지견 -4 (2010/10/4)

B형 간염 치료의 최신지견 -4

본지가 대한간학회(이사장 유병철, 삼성서울병원)와 공동으로 ‘B형 간염 치료의 최신지견’을 주제로 특집을 마련했다. 이번 특집호는 물론, B형 간염의 감염 경로를 비롯해 예방, 치료 및 관리, 약재 내성 대책 관련 최신 정보들이 담겨 있다.  여기에, 만성 B형 간염의 합병증, 항암치료 및 면역억제치료 중 바이러스 감염 관리 그리고, B형 간염이 임신성 당뇨 및 조기 유산과 관련이 있다는 내용의 ‘가임기 여성에서 만성 B형 간염’ 등은 관련 전문가들에게 큰 도움이 될 것으로 보인다. 이번 특집은 총 6회 연재 예정이다.              1. 만성 B형 간염의 감염경로와 예방.......................................정우진 교수(계명의대)        2. 만성 B형 간염의 치료 및 관리............................................김상균 교수(순천향의대)        3. 만성 B형간염-약제내성대책..............................................이태희 교수(건양의대)        4. 만성 B형 간염의 합병증....................................................전대원 교수(한양의대)        5. 항암치료 및 면역억제치료 중 바이러스간염의 관리.............장정원 교수(가톨릭의대)        6. 가임기 여성에서 만성 B형 간염.........................................우현영 교수(부산의대) 만성 B형 간염의 합병증 ▲ 전대원 교수(한양의대)    1. 서론 만성 B형 간염은 우리나라에서 간경변 및 간암의 가장 주된 원인으로 만성 간질환의 가장 중요한 요인이다. 1980년대 후반부터 시행된 국가 차원의 백신정책으로 B형 간염의 유병율이 성공적으로 낮아졌다.   1980년대 전체 인구의 6-8%에 달하던 HBs항원 보유율이 1990년대 성인을 대상으로 한 연구에서 보유율은 5.7%, 아동을 대상으로 한 연구에는 2-3%로 감소하였다. 1998년 국민건강 영양조사 조사에서 HBs항원 보유율이 10세 이상 성인의 경우 4.5%로 나타났으며 2007년도에는 3.7%로 감소하였다.   그러나 B형간염의 유병율 감소에도 불구하고 여전히 만성 B형 간염은 우리나라에서 만성 간질환의 가장 중요한 원인이며 간암 발생의 가장 중요한 원인으로 제시되고 있다. 아직 체내에서 B형 간염 바이러스를 완벽하게 제거 할 수 있는 약물이 개발되지 않았으나 강력한 항바이러스제의 개발로 바이러스의 증식을 강력하게 억제하여 병의 진행을 늦추고 병의 경과를 바꿀 수 있게 되어 현재 만성 B형 간염은 조절할 수 있는 만성 질환으로 변화하고 있다.   이제 만성 B형 간염은 당뇨병과 고혈압과 같이 갑작스런 혈당의 상승으로 문제가 발생되는 급성기 질환이 아니라 장기적인 합병증(뇌졸증, 심근경색, 신부전 등)으로 인하여 삶의 질이 저하되고 이로 합병증으로 인한 사망이 발생되는 ‘조절’하는 질환으로 인식되고 있다. 많은 사람들이 고혈과 당뇨를 조절하고 있다고 이야기 하듯이 간전문의 들은 B형 간염을 ‘조절’한다고 이야기하고 있다. 21세기를 사는 우리에게 만성 B형 간염의 치료를 목적은 간염증 수치를 낮추는 것에 있지 않으며 궁극적으로 삶의 질을 높이고 간질환으로 인한 생존율을 높이는 것이며, 현실적으로 삶의 질을 높이고 생존율을 높이는 것은 B형 간염으로 인한 만성 합병증을 예방하는 것이다. 앞으로는 우리가 우려하고 예방하고자 하는 만성 B형 간염의 합병증이 어떻게 발생하고 무엇인지에 대하여 알아보고자 한다. 2. 합병증 발생 및 경과 결론적으로 만성 B형 간염이 삶의 질을 저하시키고 생존율에 영향을 미치는 이유는 장기적인 간세포의 손상으로 인한 간경변과 간암의 발생이다. 널리 알려진 바와 같이 간세포는 재생능력이 매우 뛰어난 조직이다. 그러나 수년 또는 수십년간 간세포에 지속적인 손상이 발생되는 경우 반복적인 염증으로 인하여 간경변과 간암이 발생하게 된다.   모든 만성 B형 간염 환자가 간경변이나 간암이 발생되는 것은 아니지만 만성 B형간염에서 간경변증으로 진행하는 비율은 HBeAg 양성 환자는 매년 2~6%, HBeAg 음성 환자는 매년 8~10%이다. HBeAg 음성 환자가 진행률이 높은 이유는 초진 당시 이미 나이가 많고, 보다 진행된 간질환을 가지고 있었기 때문이다.   HBeAg 양성 기간이 길수록, 술을 많이 마시는 경우, C형 간염바이러스의 중복감염, 높은 혈청 HBV DNA 및 HBV 유전자형(C형>B형) 등이 있다. 간경변증으로 진행된 환자는 HBV 증식이 지속적으로 높으면 간기능상실 및 사망의 위험이 높다. HBV는 잘 알려진 간암의 발암인자이다.   간경변증이 없는 HBV 보유자는 매년 1% 미만에서 간암이 발생하며, 간경변증이 있는 보유자는 매년 2~3%에서 발생한다. 간경변이 발생되면 간경변과 연관된 사망률은 연간 4~5%이며 비대상성 간경변으로 진행되는 경우도 5년간 약 20% 정도로 보고되고 있어 간질환과 관련된 사망률이 높아지게 된다. 3. 합병증 I (간경변 및 이로 인한 문제점) 간경변이란? 지속적인 간세포 손상으로 간이 점차 굳어지고 간에 다양한 크기의 재생 결절들이 생기는 상태를 말한다. 간이 굳어져 정상적인 기능을 할 수 있는 간세포의 수가 적어지면서 단백질 합성, 해독작용 등의 장애를 유발하며 간내 혈액순환이 힘들어져 간문맥압이 증가하고 이로 인해 여러 문제(복수, 정맥류, 간성혼수, 혈소판감소증)를 발생 시킨다. 가장 흔한 문제는 복수 와 하지 부종이며 이로 인하여 이뇨제를 사용하여야 하며 심한 경우 입원하여 복수를 제거하는 조치를 취하게 된다.   둘째, 정맥류 및 정맥류 출혈이 있다. 원인은 간이 딱딱하게 굳어져 간내에서 혈액순환이 잘되지 않아 간문맥압이 오르게 되고, 식도나 위장으로 피가 역류하면서 측부혈관이 형성되고 확장되는 현상이다. 정맥류 출혈이 발생되면 입원이 필요하게 되며 심한 경우 사망에 이를 수 있게 된다.   셋째 간성뇌증이 발생할 수 있다. 이는 심한 간기능 장애와 해독이 안된 문맥혈이 정맥류 등을 통해 직접 전신순환계로 유입되어 발생한다. 이들 혈액속의 독소들이 중추신경계를 억압하여 의식의 변화를 일으킨다. 초기에는 수면장애와 살짝 성격이 변하기도 하며 점차 계산능력이나 판단능력이 떨어지기도 하며 심하면 혼수상태로 진행된다. 간성뇌증이 심해지면 사망하게 되므로 초기에 발견하여 적극적으로 치료해야 한다. 간성뇌증이 한번 발생한 경우는 간기능이 매우 심하게 나빠진 상태이므로 반복적으로 재발할 수 있으며, 근본 치료는 간이식입니다. 4. 합병증 II (간암 및 이로 인한 문제점) 간암(정확히 말하면 간세포암)은 간을 이루고 있는 간세포에서 생겨난 악성 종양을 말한다. 간암은 우리나라 남성의 암으로 인한 사망 원인의 3위이며, 특히 40~50대 남성에서는 암 사망 원인의 1위를 차지하고 있다. 최근 수술기법의 발전과 약물의 개발로 인하여 대부분의 암과 관련된 생존율은 크게 증가하였다.   간암의 경우에서 간을 절제하는 수술적인 방법과 간이식 이외에도 고주파열치료, 경피적에탄올주입법, 간동맥화학색전술, 항암약물치료, 3차원 입체조영 방사선치료 등이 개발되었으나 아직 간암에 의한 생존율은 매우 낮은 실정이다.   우리나라 국립암센터의 자료에 의하면 간암 환자 904명의 중앙 생존기간은 14.5개월 이였으며 5년 생존율은 23.9%였다. 비교적 초기로 판단되는 경우(modified UICC stage I)에도 5년 생존율은 61.2%였으며 진행된 암의 경우 (UICC stage IVb)의 경우 중앙 생존기간은 3.7개월에 불과하였다. 5. 맺음말 앞서 언급한 바와 같이 만성 B형 간염은 이제 조절 할 수 있는 만성 질환으로 인식되고 있으며 지금도 보다 더 강력하고 장기적인 바이러스 활동을 억제할 수 있는 약물의 개발이 이루어지고 있다. 그러나 상대적으로 일단 합병증(간경변증, 간암)이 발생되면 치료가 매우 어렵고 적극적인 치료에도 장기 생존율은 매우 낮은 실정이다. 이러한 이유에서 만성 B형 간염의 치료의 일차적인 목적은 간염증 수치를 정상화 하는 것이 아니며 장기적인 합병증(간경변, 간암)을 예방하는 것이다. 이미 많은 연구 결과에서 적절한 B형 간염 약물의 치료는 간경변 및 간암의 발생율을 의미있게 낮추는 것이 밝혀졌다. 지금 현재 당장 B형 간염 바이러스 자체를 완벽하게 박멸 할 수 있는 방법은 없지만 B형 간염은 당뇨병과 같이 ‘조절’ 할 수 있는 병으로 인식되어야 할 것이다.