Liver Expert Forum-B형 간염 치료의 현재와 미래-2(2011/2/21)

Liver Expert Forum - B형 간염 치료의 현재와 미래 -2

관리자

▲ 전 세계 인구 중 20억명이 감염되어 있고 3억 5,000만명이 고통받고 있는 B형 간염, 우리나라는 백신접종 확대 후 HBsAg항원양성률이 많이 떨어졌으나 아직까지 10세 이상 인구 중 남자 4.4%, 여자 3%가 항원양성률을 보이고 있다. 또한 B형 간염에서 간경변증으로 진행은 연간 2-4% 정도인 것으로 알려져 있다. 본지는 최근 국내 B형 간염 최고 전문가들이 참석한 가운데 B형 간염의 최신 치료 지견을 논의하는 학술좌담회를 개최했다. 이날 좌담회에서는 B형 간염의 자연경과, 치료 가이드라인 리뷰, 미국, 유럽, 국내 가이드라인 비교 분석, 특히 B형 간염 치료제의 약제내성에 대한 최신지견을 교환했다. 이날 좌담회에서 발표된 내용을 요약, 정리해 연재한다.       ▲좌장 서동진 교수(울산의대) 1. B형 간염의 자연경과 김연수 교수(가천의대)   2. B형 간염 치료 가이드라인 이관식 교수(연세의대)   3. B형 간염 치료제 약제내성의 기전 및 문제점 김동준 교수(한림의대)   4. 약제내성의 예방과 치료 임영석 교수(울산의대)   5. Panel Discussion B형 간염의 치료 가이드라인     ▲ 이관식 교수<연세의대>    2007년에 대한간학회 가이드라인, 2008년에 아,태간학회 가이드라인이 개정되었고, 2009년에 유럽간학회, 미국간학회 가이드라인이 개정되었다. 대부분 대한간학회 가이드라인과 유사하지만 일부 내용에서 차이가 나며, 비교해서 소개하고자 한다.  ■ 항바이러스제 치료 대상 e항원 양성 만성간염의 경우, 대한간학회에서는 HBV DNA 수치가 20,000 IU/mL 이상이고 AST/ALT가 정상 상한치의 2배 미만인 경우에는 추적 관찰하거나 간생검 후 치료를 결정하고, AST/ALT가 정상 상한치의 2배 이상인 경우에는 추적 관찰후 치료를 고려하라고 권고하고 있다. 미국간학회에서는 HBV DNA 수치가 20,000 IU/mL 이상이고, ALT가 정상일 때는 추적 관찰하고 ALT가 정상 상한치의 2배 미만이고 40세 이상이면 간생검 후 치료를 결정하고 ALT가 정상 상한치의 2배 이상이면 추적 관찰후 치료를 고려하라고 제시하고 있다. 유럽간학회에서는 HBV DNA 수치가 2,000 IU/mL 이상이고, 간생검에서 중등도 이상의 염증 또는 섬유화가 있거나 ALT가 정상 상한치 이상이면 치료하라고 제시하고 있다. e항원 음성 만성간염의 경우, 대한간학회에서는 HBV DNA 수치가 2,000 IU/mL 이상이고 AST/ALT가 정상 상한치의 2배 미만인 경우에는 간생검 후 치료를 결정하며, AST/ALT가 정상 상한치의 2배 이상인 경우에는 치료를 고려하라고 권고하고 있다. 미국간학회에서는 ALT가 정상이면서 HBV DNA 수치가 2,000 IU/mL 미만일 때는 일단 추적관찰하고, ALT가 정상 상한치의 2배 미만이며 HBV DNA 수치가 2,000-20,000 IU/mL일 때는 간생검 후 치료를 결정하고 ALT가 정상 상한치의 2배 이상이고 HBV DNA 수치가 20,000 IU/mL 이상이면 치료를 고려하라고 제시하고 있다. 유럽간학회에서는 HBV DNA 수치가 2,000 IU/mL 이상이고, 간생검에서 중등도 이상의 염증 또는 섬유화가 있거나 ALT가 정상 상한치 이상이면 치료하라고 제시하고 있다. 대상 간경변증의 경우, 대한간학회에서는 HBV DNA 수치가 2,000 IU/mL 이상이고, ALT가 정상 상한치 이상이면 치료를 고려하고 ALT가 정상이라도 환자 상태에 따라 치료를 고려하도록 권고하고 있다. 미국간학회에서는 HBV DNA 수치가 2,000 IU/mL 이상이면 치료를 고려하고 HBV DNA 수치가 2,000 IU/mL 미만이고, ALT가 정상 이상이면 치료를 고려하며 HBV DNA가 검출되지 않을 때는 추적 관찰하도록 권고하고 있다. 유럽간학회에서는 HBV DNA가 검출되면 치료를 고려하도록 제시하고 있다. 비대상 간경변증의 경우, 대한간학회에서는 HBV DNA가 검출되면 치료를 고려하도록 제시하고 있다. 미국간학회에서는 HBV DNA가 검출되면 치료를 고려하고 검출되지 않으면 간이식을 고려하도록 제시하고 있다. 유럽간학회에서는 HBV DNA가 검출되면 치료를 고려하라고 권고하고 있다. 2010년 10월 1일자로 보험기준이 개정되었다<그림 1>. 기존의 보험기준에서 달라진 부분은 대상환자가 e항원 음성 만성간염의 경우 HBV DNA 수치가 104 copies/mL 이상으로 낮아졌고, 간경변증 또는 간암의 경우 AST/ALT가 정상 이상이고 HBV DNA 수치가 104 copies/mL 이상이면 보험이 인정된다. 투여기간은 초치료제와 내성 시 치료제 모두 평생보험이 인정된다.   내성 바이러스 인정 기준도 기존에는 HBV DNA가 음성이 된 후, 2회 연속 양성(105 copies/mL 이상)인 경우만 인정되었는데, HBV DNA가 100배 이상 감소 후, 10배 이상 상승되고 mutant virus 검출되는 경우가 추가되었다. 내성 시 병용투여에 대해서도 기존에는 lamivudine과 adefovir의 병용투여만 가능했으나 adefovir와 entecavir의 병용투여도 가능하게 되었다. 그리고 처방 당시의 검사결과가 새 기준에 맞는다면 그 동안에 비급여로 처방했던 환자도 급여가 가능하다. 복지부 지정 간경변센터에서 제시한 대상 간경변증의 진단안을 보면, 다음 두 가지 중 한 가지 이상이면 확진(Definite)에 해당한다.<그림 2> 1) 간생검에서 섬유화 4단계, 2) 식도 또는 위정맥류. 그리고 영상진단에서 간실질의 결절성 변화 등 간경변증에 합당한 소견을 보이면서 다음 세 가지 중에서 한 가지 이상(3개월 간격으로 2회 이상)이면 대상 간경변증의 가능성(Probable)이 있다. 1) 알부민 수치가 3.5g/dL 이하, 2) PT가 3초 이상 연장, INR 1.3 이상, 3) 혈소판 수치가 10만/mm3 미만. 다음의 네 가지 중 한 가지 이상(3개월 간격으로 2회 이상)이면 대상 간경변증으로 추정(Possible)할 수 있다. 1) 영상진단에서 간실질의 결절성 변화 등 간경변증에 합당한 소견, 2) 알부민 수치가 3.5g/dL 이하, 3) PT가 3초 이상 연장, INR 1.3 이상, 4) 혈소판 수치가 10만/mm3 미만.   ■ 권장 초치료 항바이러스제 대한간학회(2007)에서는 모든 약제(INF-α, Peg-INF α, lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine, clevudine)를 언급하고 경우에 따라 선택하여 사용할 수 있다고 제시하였다. 아,태간학회(2008)에서는 대한간학회의 권고 약제 중 clevudine을 빼고, thymosin alpha를 추가로 제시하였다. 유럽간학회(2009)와 미국간학회(2009)는 내성이 적은 Peg-INF α, tenofovir, entecavir를 초치료제로 권고하고 있다.  ■ 일차 치료실패 대책 대한간학회(2007)와 미국간학회(2009)가 권고하고 있는 일차 치료실패에 대한 대책을 보면, 항바이러스제를 적어도 6개월 투여 후 혈청 HBV DNA가 치료 전에 비해 1/100 미만으로 감소하지 않은 경우에 약제 변경을 고려할 수 있다.  ■ 항바이러스제 투여기간 만성 B형 간염의 치료 목표는 정상 ALT를 유지하고 HBV DNA 음성을 유지하는 것이다. 그리고 e항원의 소실을 유지하는 것이다. e항원 양성 만성간염의 치료기간은, 대한간학회(2007)에서는 경구용 항바이러스 제제를 사용할 경우 HBeAg 소실 후 1년 이상으로 제시하고 있다. 미국간학회(2009)에서는 HBeAg 혈청전환 후 적어도 6개월 이상 연장투여를 권고하고 있고 유럽간학회(2009)에서는 HBeAg 혈청전환 후 6-12개월 연장투여를 권고하고 있다.   e항원 음성 만성간염의 치료기간은, 대한간학회(2007)에서는 경구용 항바이러스 제제를 사용할 경우 투약기간이 명확히 확립되지 않아 장기간 비증식 상태를 유지할 수 있을 때까지 또는 HBsAg 혈청소실까지 투여하라고 권고하고 있다. 아,태간학회(2008)에서는 HBV DNA PCR 음성 후 1년 연장 투여하라고 제시하고 있다. ▣

기사입력: 2011/02/21 [10:33]  최종편집: ⓒ 후생신보