Liver Expert Forum-B형 간염 치료의 현재와 미래-5(2011/2/21)

Liver Expert Forum - B형 간염 치료의 현재와 미래 -5

관리자

▲ 전 세계 인구 중 20억명이 감염되어 있고 3억 5,000만명이 고통받고 있는 B형 간염, 우리나라는 백신접종 확대 후 HBsAg항원양성률이 많이 떨어졌으나 아직까지 10세 이상 인구 중 남자 4.4%, 여자 3%가 항원양성률을 보이고 있다. 또한 B형 간염에서 간경변증으로 진행은 연간 2-4% 정도인 것으로 알려져 있다. 본지는 최근 국내 B형 간염 최고 전문가들이 참석한 가운데 B형 간염의 최신 치료 지견을 논의하는 학술좌담회를 개최했다. 이날 좌담회에서는 B형 간염의 자연경과, 치료 가이드라인 리뷰, 미국, 유럽, 국내 가이드라인 비교 분석, 특히 B형 간염 치료제의 약제내성에 대한 최신지견을 교환했다. 이날 좌담회에서 발표된 내용을 요약, 정리해 연재한다.       ▲좌장 서동진 교수(울산의대) 1. B형 간염의 자연경과 김연수 교수(가천의대)   2. B형 간염 치료 가이드라인 이관식 교수(연세의대)   3. B형 간염 치료제 약제내성의 기전 및 문제점 김동준 교수(한림의대)   4. 약제내성의 예방과 치료 임영석 교수(울산의대)   5. Panel Discussion Panel Discussion ■ 좌장 서동진 교수 : 최근에 나온 유럽 가이드라인에서는 HBV DNA가2000IU/mL 이상이고 ALT가 정상 이상이면 치료를 시작하자고 하는데 우리나라는 어떠한지요? 우리도 이러한 엄격한 가이드라인을 따라 가야 한다고 생각하시는지요? 아무래도 보험 문제 때문에 처음부터 많은 환자를 대상으로 하는 것이 어려울 것 같다는 생각이 들기도 합니다. ■ 김동준 교수 : 105 copies/mL이라는 것이 evidence가 있어서 생긴 것이 아니고 NIH에서 결정한 것을 미국간학회에서 뒤집지못하기 때문에 그대로 가져 간 것이 아닌가 생각했습니다. ■ 좌장 : 가장 절실히 통감하는 것은 그동안 lamivudine을 많이 사용했는데 내성이 생겼고 병용요법이 올바른 치료인 줄 알지만 보험규정 때문에 병용요법을 할 수 없어 순차적 단독요법을 하지 않을 수 없었습니다. 그 결과로 다약제내성이 생겨서 새로운 약을 더 많이 병용해서 사용해야 하는 현실이 되었습니다. 다약제 내성 환자에서 병용요법을 해서 치료를 끊낼 수 있었던 사람은 거의 기억이 없고 계속 치료를 끌고 가고 있는 실정입니다. 실제로 6개월 후에 partial VR를 체크하고 반응이 좋지 않으면 약물을 교체하거나 추가하시는지요? ■ 이관식 교수 : 현실적으로 보험이 안되기 때문에 Roadmap concept에 따르기가 쉽지 않습니다. ■ 김동준 교수 : Partial VR이 있을 때 약물을 추가하는 것으로 먼저 가이드라인을 내야 심평원에서 따라 옵니다. 심평원이 먼저 해 줄 수는 없고 우리가 먼저 바꿔야 합니다. ■ 이명석 교수 : 현재 안되는 것은 아니고, 그것에 대한 규정이 없습니다. 보험삭감이 될까봐 임상에서 사용하기를 주저하는 것이 사실입니다. 처음에 lamivudine 내성이 생겼을 때도 adefovir로 교체하거나 추가하라고 가이드라인에 제시했는데 심평원에서는 재정문제로 교체하는 것으로 선택하였습니다. 충분히 데이터가 나오는 것을 기다려 보고 가이드라인을 개정하는 것이 좋을 것 같습니다. ■ 이관식 교수 : 유럽간학회 가이드라인에서 공격적으로 항바이러스 치료를 하라고 나왔는데, 우리나라의 경우 처음에 간기능 수치가 2배라고 한 이유가 데이터베이스 때문입니다. 2배 이하, 2배 이상, 5배 이상인 경우에 HBeAg seroconversion rate가 차이가 있었기때문에 최소한 2배 이상은 되어야겠다고 한 것입니다. 유럽에서 2배 이하라도 항바이러스제를 사용하자는 것인데, 그렇게 되면 마냥 항바이러스제를 사용할 수 있습니다. ■ 좌장 : 유럽간학회 가이드라인에서 제시하는 일차치료약물이 내성이 아주 적거나 없는 tenofovir, entecavir, Peg-INF인데, 우리가 그런 식의 기준을 적용하면 lamivudine, clevudine, 또는 telbivudine을 시작하는 사람은 효과도 못보고 다 내성이 생겨 버릴 것입니다. 우리나라에서는 그런 엄격한 기준을 만들기는 힘들지 않을까 생각합니다. 초치료약제에 대해 말씀하셨는데, 우리나라 가이드라인은 모든 약제가 다 나와 있는데, 앞으로 어떻게 해야 한다고 생각하시는지요? ■ 박중원 과장 : 결국은 evidence-based로 하는 수 밖에 없지 않을까 합니다. 유럽간학회 가이드라인의 가장 큰 기준이 내성입니다. Evidence의 축적된 것에 따라 가다 보면, 결국은 유럽이나 미국 가이드라인처럼 가게 되지 않을까 생각합니다. ■ 좌장 : 다약제 내성의 예방은 처음부터 강력한 병용요법을 하라는 것인데, lamivudine 내성이 생겼을 때 adefovir를 언제 추가하는 것이 좋다고 생각하시는지요? ■ 이정일 교수 : 빨리 하라고 되어 있습니다. Virologic breakthrough를 보면 바로 내성 여부를 확인하고, 내성이 발견되면 추가요법을 권장하고 있습니다. 환자 중 경제적인 문제로 인해 adefovir 단독요법으로 전환하는 경우도 있습니다. 아까 entecavir+adefovir 병용요법의 데이터를 분석하고 있다고 하셨는데, 거기에도 내성이 오는 경우가 있었는지요? ■ 임영석 교수 : 내성은 안 생겼습니다. 치료 중에 바이러스 돌파현상(virologic breakthrough)은 전혀 발생하지 않았습니다. Entecavir+adefovir 병용요법을 하면 한 달 약값부담이 최대 60만원 정도라서 처방해도 약을 제대로 복용하지 않는 경우가 많습니다. ■ 좌장 : Tenofovir가 도입될 계획이 있는지요? ■ 이명석 교수 : 2011년 9월에 승인될 예정이라고 알고 있습니다. 임상시험을 해야만 정식으로 승인이 되는데, 이미 AIDS 치료제로는 이미 승인되었고 허가사항을 추가하는 것으로 이야기되는 것으로 알고 있습니다. ■ 김주현 교수 : 내성 바이러스 인정 기준이 바뀌었는데, 변이를 보는 방법이 HBV DNA가 breakthrough되고 어느정도 올라갈 때 변이를체크하는 것이 좋을까요? 빨리 하면 좋은데 너무 빨리 하면 검출이 안되는 경우가 종종 있습니다. ■ 김연수 교수 : 105 copies/mL 근처에 가야 검사를 했으니깐 DNA가 나왔습니다. ■ 변관수 교수 : 1,000 copies/mL 이상 넘어가면 변이 검사를 하고 200-300 copies/mL 정도에서는 검사를 하면 안나오는 것 같습니다. 젊은 환자들은 치료제에 대한 정보를 많이 알고 옵니다. 초치료를 하는환자 중 상당수가 내성에 대해 질문하는데, 어떤 환자들은 내성에 대해 보장이 되는 약이 나오면 치료하겠다는 경우도 있습니다. 환자에게 정보를줄 때, 내성에 대한 정보를 어느 정도 알려주시고 치료하시는지 궁금합니다. ■ 김연수 교수 : Lamivudine 사용할 때는 내성에 대해 신경을 많이 써야 했는데, 지금은 초치료할 때 대부분 entecavir를 사용하기 때문에 내성에 대해 조금 편해지는 것 같습니다. 환자에게도 내성에 대해 안심하고 사용해도 될 것 같다고 말합니다. Lamivudine을 사용하다가 내성이 생긴 환자에서 adefovir를 추가하는 경우에는 병용요법하는 것이 교체하는 것보다 내성에서 더 유리하기 때문에 사용한다는 것을 설명합니다. ■ 좌장 : 환자를 진료하는 시간이 충분히 많으면 자세히 이야기할 수 있지만 외래에서는 자세히 이야기 못하는 경우가 많습니다. 내성 문제나 부작용, 비용 문제를 환자와 함께 살펴보고 결정하는 것이 원칙인 것 같습니다. 오늘 B형 간염의 자연경과, 치료 가이드라인, 약제 내성 문제점, 예방 및 치료에 대해 말씀해 주셨고 토의를 할 기회를 갖게 되어 뜻깊은 시간이었습니다. 오늘 얻은 정보가 환자를 보는데 도움이 되는 기회가 되었으면 합니다. 또한 새로운 가이드라인을 개정하는데 많은 도움을 주는 기회가 되었으면 합니다. 감사합니다.